Is het bevolkingsonderzoek borstkanker de moeite waard?

Het bevolkingsonderzoek borstkanker heeft een bewezen voordeel: mammografiescreening verlaagt de sterfte aan borstkanker. Europese richtlijnen gaan uit van een reductie van minstens 20% over dertig jaar. Een groot overzicht van 28 systematische reviews laat schattingen zien die lopen van 49% sterftereductie tot vrijwel geen effect, afhankelijk van studieontwerp en leeftijdsgroep. De algehele trend wijst op sterftereductie, maar de meeste onderliggende reviews worden methodologisch als risicovol voor vertekening beoordeeld. Voor de gemiddelde vrouw in de screeningsleeftijd is dit voordeel reëel, al is de precieze omvang onzeker.

Daar staat een serieus nadeel tegenover: fout-positieve uitslagen en overdiagnose. Fout-positieve uitslagen zijn onterechte alarmen die leiden tot onnodige vervolgonderzoeken en ongerustheid. Overdiagnose betekent dat een gevonden tumor nooit klachten zou hebben veroorzaakt in het leven van die vrouw, maar wel behandeld wordt. Dit zijn erkende beperkingen van het huidige 'one size fits all'-programma, waarbij elke vrouw dezelfde uitnodiging krijgt ongeacht haar persoonlijk risico.

Bij oudere vrouwen is de balans ongunstiger. Onderzoek bij vrouwen van 70 jaar en ouder laat zien dat bij de groep van 70 tot 74 jaar ongeveer 31% van de via screening gevonden kankers mogelijk overdiagnose betreft; bij vrouwen van 75 tot 84 jaar loopt dit op tot 47%, en boven de 85 jaar tot ruim de helft. Tegelijk werd in dit onderzoek geen statistisch significante sterftereductie gemeten bij deze oudere leeftijdsgroepen. Hieruit volgt dat de afweging van voor- en nadelen voor vrouwen boven de 75 jaar fundamenteel anders ligt dan voor jongere vrouwen. De studie heeft wel methodologische beperkingen, dus de precieze getallen moeten met enige voorzichtigheid worden gelezen.

Voor vrouwen met dicht borstklierweefsel biedt aanvullende MRI-screening een duidelijk voordeel. Na een negatieve mammografie vond MRI gemiddeld 1,52 extra kankers per 1.000 screeningsrondes, significant meer dan echografie of tomosynthese. MRI wordt daarom aanbevolen als aanvulling bij vrouwen met een hoog risico of extreem dicht borstweefsel. Dit is geen vervanging van de reguliere screening, maar een gerichte uitbreiding voor een specifieke groep.

De toekomst van screening ligt waarschijnlijk bij personalisering met behulp van kunstmatige intelligentie (AI). Een gerandomiseerde trial (ScreenTrustMRI) liet zien dat een AI-model de 6,9% vrouwen met het hoogste risico na een negatieve mammografie kon selecteren voor aanvullende MRI. Dat leverde bijna vier keer meer gevonden kankers per uitgevoerde MRI op vergeleken met selectie op basis van borstdichtheid alleen, waardoor de kosten per gevonden kanker vergelijkbaar worden met die van gewone mammografiescreening. Een modelstudie voor het Britse programma berekende dat AI-gestuurde personalisering van de screeningsinterval (vaker bij hoog risico, minder vaak bij laag risico) naar verwachting zowel gezondheidswinst oplevert als kosten bespaart. Dit zijn nog wel modelberekeningen; prospectief onderzoek in de praktijk is nodig om dit te bevestigen.

Tot slot is toegankelijkheid een aandachtspunt. Het gebruik van borstkankerscreening is suboptimaal, met name bij onverzekerde vrouwen. Een programma dat op papier werkt, heeft pas echt effect als ook kwetsbare groepen bereikt worden.