Een eiwitziekte die bijna iedereen krijgt, maar die artsen nauwelijks herkennen
Bijna elke oudere heeft het in milde vorm: een eiwit dat langzaam verkeerd vouwt en zich ophoopt in het hart en andere organen.
Transthyretine is een eiwit dat de lever aanmaakt en dat normaal hormonen en vitamine A transporteert door het bloed. Maar net als een aantal andere eiwitten heeft het de neiging om, zeker op oudere leeftijd, verkeerd te vouwen. Dat misvouwen leidt tot klontering: amyloïde, een soort onoplosbare plaque die zich vastzet in weefsel. In het hart veroorzaakt die ophoping een verdikte, stijve hartspier die steeds minder goed bloed kan rondpompen — hartfalen dat zich op het eerste gezicht niet onderscheidt van andere vormen van hartfalen.
Het medische systeem behandelt deze aandoening als zeldzaam. Dat klopt voor de erfelijke variant, waarbij een mutatie in het transthyretine-gen het eiwit extra instabiel maakt en al op middelbare leeftijd problemen veroorzaakt. Maar de zogenaamde wilde type — de niet-erfelijke variant die simpelweg voortkomt uit veroudering — is bij obducties aanwezig bij een kwart tot de helft van mensen boven de tachtig. Vrijwel niemand van hen had een diagnose gekregen.
Langetermijndata geven hoop
Een nieuwe publicatie presenteert langetermijndata over de effectiviteit van behandelingen die het amyloïde-probleem aanpakken. De eerste categorie zijn stabilisatoren: geneesmiddelen zoals tafamidis die het transthyretine-eiwit in zijn correcte vorm vasthouden, zodat het minder snel misvormt en klontert. De tweede categorie zijn silencers: RNA-gebaseerde therapieën zoals patisiran of vutrisiran die de aanmaak van het eiwit in de lever drastisch verminderen. Beide aanpakken laten in de data gunstige effecten zien op overleving en hartfunctie, mits de behandeling vroeg genoeg begint.
Het probleem zit hem in dat laatste. Vroeg genoeg. Transthyretine-amyloïdose heeft een sluipend begin: de klachten — kortademigheid, vermoeidheid, eventueel een carpaaltunnelsyndroom of een ruggenmergkanaalvernauwing — zijn aspecifiek en worden routinematig aan andere oorzaken toegeschreven. Een bloedtest bestaat, maar wordt zelden aangevraagd. Een speciaal type hartscanning met radioactief sporenmateriaal, de scintigrafie, kan de diagnose bevestigen maar is niet overal beschikbaar of niet standaard opgenomen in diagnostische paden.
Een universele ziekte in een zeldzame-ziekten-jasje
De discussie die deze data aanzwengelen, gaat verder dan de geneesmiddelen zelf. Ze stelt een fundamentele vraag aan het medisch systeem: waarom wordt een aandoening die fysiologisch universeel is — die in milde vorm ieder verouderend lichaam treft — behandeld als een randgeval dat pas aandacht verdient als patiënten al ernstig ziek zijn? De onderzoekers die deze data publiceerden, pleiten expliciet voor bredere screening bij risicogroepen, met name mensen boven de zeventig met onverklaarde hartklachten.
Of dat pleidooi gehoor krijgt, hangt ook af van economische factoren. De bestaande behandelingen zijn kostbaar — tafamidis kostte bij introductie meer dan 200.000 dollar per jaar per patiënt in de Verenigde Staten. Bredere screening zou leiden tot meer diagnoses en dus een groter aantal patiënten dat in aanmerking komt voor dure behandeling. Dat rekensom maakt beleidsmakers terughoudend, ook al suggereren gezondheidseconomische analyses dat vroege behandeling op de lange termijn goedkoper is dan late behandeling van gevorderd hartfalen.